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ベネホワイトニング店舗掲載申請フォーム

スマートフォン等で申請の方は、ベネシードからのメール「@beneseed.co.jp」の受信許可設定をお願いいたします。
お名前・ご連絡先等は正しくご記載いただくようお願いいたします。

ご入力いただきました内容は、ベネホワイトニング公式サイトの店舗紹介に掲載いたします。(掲載項目:店舗名・店舗所在地・営業時間・定休日・お問い合わせ電話番号・お問い合わせメールアドレス・店舗のWebサイト)店舗画像の掲載は1枚のみですが、店舗の様子がわかる写真を横長(スマホの場合、横向きに持って撮影してください。)で2枚お送りください。どちらかを掲載させていただきます。


以下のフォームに必要事項をご入力いただき、写真を添付の上、送信してください。

ディーラーコード ※必須
屋号 ※必須
お名前 ※必須
メールアドレス ※必須
確認用メールアドレス ※必須
店舗名
店舗所在地
営業時間
定休日
お問い合わせ電話番号

※問い合わせのできる電話番号をご入力ください。
お問い合わせメールアドレス

※問い合わせのできるメールアドレスをご入力ください。
店舗のWebサイト

※お店のホームページをお持ちの場合はご入力ください。
画像① ※横長で撮影してください。
(サイズ:5MB以内)
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画像② ※横長で撮影してください。
(サイズ:5MB以内)
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